王某為某單位退休職工，參加了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額醫(yī)療費(fèi)救助，今年因病住進(jìn)了我市某三級(jí)甲等醫(yī)院，前后共花費(fèi)60000元，其中乙類藥品6000元（自負(fù)比例為15%），自費(fèi)藥品2800元，超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)300元，問醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付多少元？王某需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)多少元？
【評(píng)析】
1、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：
自費(fèi)藥品：2800（元）
超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)：300（元）
乙類藥品個(gè)人自負(fù)：6000×15%=900（元）
扣除費(fèi)用合計(jì)：2800+300+900=4000（元）
2、進(jìn)入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費(fèi)用為：60000-4000=56000（元）
3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：王某住的是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為上年社會(huì)平均工資10000元的12%，即：10000×12%=1200（元）
(2)王某為退休職工，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元以內(nèi)個(gè)人自負(fù)12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）
(3)最高支付限額為上年社會(huì)平均工資10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元以下個(gè)人自負(fù)9%，本段個(gè)人自負(fù)：（40000-10000）×9%=2700（元）
(4)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：1200+1056＋2700=4956（元）
4、大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：
大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)10%，老王大額救助金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用為56000-40000=16000元，本段個(gè)人自負(fù)：16000×10%=1600（元）
5、王某個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：
統(tǒng)籌基金支付前扣除的個(gè)人自負(fù)部分＋統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分＋大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分，即：4000+4956+1600=10556（元）
所以：王某需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)10556元
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付：60000-10556=49444（元）
【法律法規(guī)參考】《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（濟(jì)南市人民政府令第201號(hào)）第十四條規(guī)定：本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，對(duì)住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人帳戶金或個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分的額度。住院的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12%的標(biāo)準(zhǔn)確定。第十五條規(guī)定：本辦法所稱最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法另行制定。第十八條規(guī)定：在職參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除按規(guī)定自費(fèi)自付的部分后，按照分段計(jì)算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下規(guī)定分別負(fù)擔(dān)：1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；2、10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助試行辦法》（濟(jì)南市人民政府令第202號(hào)）第四條：參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由救助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，救助金和參保人按比例支付的最高限額為10萬元，仍需治療的，由個(gè)人自負(fù)。
